Злоякісні новоутворення тіла матки
Класифікація, клінічні прояви, діагностика, принципи лікування та особливості перебігу у різних вікових групах
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Чому ця тема важлива?
Клінічна актуальність
Рак ендометрія часто діагностується на ранніх стадіях завдяки симптому кровотечі. Проте саркоми матки можуть імітувати лейоміому й встановлюватися лише після операції — з катастрофічними наслідками при морцеляції.
Сучасний зсув у підходах
Лікування раку ендометрія більше не базується лише на гістології та глибині інвазії. Молекулярний профіль пухлини — POLEmut, MMRd/MSI-H, NSMP, p53abn — визначає прогноз, стадіювання за FIGO-2023 та вибір ад'ювантної терапії.
Найкращий онкологічний результат починається не з препарату, а з правильної першої операції.
Навчальні цілі лекції
01
Розрізняти типи пухлин
Основні гістологічні та молекулярні типи злоякісних пухлин тіла матки.
02
Пояснити FIGO-2023
Значення оновленого стадіювання для раку ендометрія.
03
Клінічні прояви
Типові й нетипові симптоми раку ендометрія та сарком матки.
04
Діагностичний алгоритм
При постменопаузальній кровотечі, АМК та підозрі на саркому.
05
Принципи лікування
Хірургія, лімфатичне стадіювання, ПТ, ХТ, імунотерапія, гормонотерапія.
06
Персоналізований підхід
Вік, репродуктивні плани, коморбідність, спадкові синдроми.
Карта нозологій: злоякісні пухлини тіла матки
Карциносаркома раніше належала до сарком, але сучасні дані підтримують її походження як аденокарциноми з саркоматоїдною диференціацією — вона лікується в логіці високоризикової ендометріальної карциноми.
Епідеміологія та віковий профіль
64
Медіана віку діагнозу
За даними SEER; більшість випадків — у віці 45–74 роки.
90%
Мають кровотечу
Приблизно 90% жінок із раком ендометрія повідомляли про кровотечу до діагнозу.
~9%
Рак при ПМК
Серед жінок із постменопаузальною кровотечею ~9% отримують діагноз раку ендометрія.

Рак ендометрія у репродуктивному віці трапляється рідше, але саме там його частіше пропускають — списуючи кровотечі на СПКЯ, стрес або перименопаузу.
Фактори ризику раку ендометрія
Естроген-залежний шлях
  • Ожиріння, метаболічний синдром
  • Ановуляція, СПКЯ
  • Цукровий діабет
  • Раннє менархе, пізня менопауза
  • Нульпарність
  • Ендометріальна гіперплазія
  • Терапія тамоксифеном
  • Постменопаузальна естрогенна терапія без прогестину
Спадковий компонент
Синдром Лінча — особливо важливий при MMRd-пухлинах. ESGO/ESTRO/ESP рекомендують ІГХ-тестування білків MMR для всіх пацієнток з ендометріальною карциномою.
При втраті MLH1 або MLH1/PMS2 — додатково визначати метилювання промотора MLH1, щоб відрізнити спорадичну пухлину від потенційного синдрому Лінча.

Для сарком немає чіткого "естрогенного" профілю. Частина виникає de novo, частина асоційована з попереднім опроміненням таза або рідкісними молекулярними перебудовами.
Гістологічна класифікація карцином ендометрія
Type I / Type II: історична модель
Type I — естроген-залежні
Переважно ендометріоїдні пухлини на тлі гіперплазії ендометрія, ожиріння, СПКЯ, ановуляції. Зазвичай нижчий grade і кращий прогноз.
Type II — естроген-незалежні
Часто на тлі атрофічного ендометрія: серозні, світлоклітинні, карциносаркоми, недиференційовані. Частіше p53abn, агресивний перебіг, вищий ризик рецидиву.

Ця модель корисна для пояснення, але в сучасній клініці вона не замінює молекулярну класифікацію.
Молекулярна класифікація ендометріальної карциноми

При "multiple classifiers" пріоритет надають POLEmut. Гістологічно "страшна" пухлина не завжди поводиться агресивно, якщо вона POLEmut. І навпаки — low-volume p53abn може мати непропорційно високий ризик.
FIGO-2023: головна ідея
Стадія тепер не є лише "де пухлина" — вона частково відповідає на питання "яка біологія пухлини".
FIGO-2023 інтегрує анатомічне поширення, гістологічну агресивність, LVSI та молекулярний профіль. При відомій молекулярній класифікації стадію позначають з індексом "m" і відповідним молекулярним підтипом.
IAm POLEmut
Стадії I–II з патогенною POLE-мутацією — сприятливий прогноз, можлива деескалація терапії.
IICm p53abn
Стадії I–II з p53-abnormal і міометріальною інвазією — потребує агресивнішого підходу.
FIGO-2023: стадії I–IV
Оновлене стадіювання включає гістологічні типи, пухлинні патерни та молекулярну класифікацію для кращого відображення прогнозу — це офіційна позиція FIGO-2023.
Саркоми матки: класифікація
Клінічні прояви раку ендометрія
Рак ендометрія часто "мовчить" болем, але говорить кровотечею. Відсутність болю не заспокоює.
Постменопаузальна кровотеча
Будь-яка кровотеча після менопаузи — потенційний симптом раку, доки не доведено інше.
Аномальна маткова кровотеча
Міжменструальні виділення, менорагії або нерегулярні кровотечі в перименопаузі.
Патологічні виділення
Водянисті, серозні або сукровичні виділення — нерідко передують явній кровотечі.
Біль і системні симптоми
Тазовий біль, втрата маси тіла, слабкість — частіше при поширеній хворобі.
Клінічні прояви сарком матки
Типові симптоми
  • Аномальна маткова кровотеча
  • Швидке збільшення матки або "міоматозного" вузла
  • Тазовий біль або тиск
  • Симптоми компресії сечового міхура чи кишківника
  • Випадкова знахідка після міомектомії/гістеректомії
  • Легеневі симптоми при гематогенному поширенні
⚠ Головна небезпека
"Швидке зростання міоми" саме по собі не є надійним критерієм саркоми — воно має значення лише в контексті віку, менопаузи, МРТ-ознак, некрозу та нетипової васкуляризації.
Помилково прийняти саркому за міому й виконати морцеляцію — катастрофічна помилка. ESGO прямо рекомендує уникати морцеляції при підозрі на саркому.
Постменопаузальна кровотеча: алгоритм

Оновлена позиція ACOG 2026: для більшості пацієнток із постменопаузальною кровотечею рекомендовано поєднувати ТВУЗД із забором тканини ендометрія вже на початковому етапі. УЗД без біопсії — лише у вузько відібраних випадках.
Аномальна кровотеча у пременопаузі: коли брати біопсію
У перименопаузі аномальні кровотечі часто пояснюють гормональною нестабільністю. Це небезпечне, хоч і зручне пояснення. У віці 45+ будь-яка нова, рецидивна, тривала або нетипова кровотеча потребує активного виключення ендометріальної патології.
Особливі групи ризику
Ожиріння, діабет, СПКЯ, нульпарність, прийом тамоксифену, сімейний анамнез — низький поріг для біопсії.
ТВУЗД у перименопаузі
Менш "чорно-біле", ніж у постменопаузі — ендометрій циклічно змінюється. Вирішальне значення мають структура, фокальні ураження та клінічний ризик.
Гістероскопія
Низький поріг для гістероскопії, якщо кровотеча повторюється або біопсія неінформативна.
Діагностичні методи: ТВУЗД, біопсія, гістероскопія
ТВУЗД
Оцінка товщини ендометрія, структури порожнини, поліпів, субмукозних вузлів, рідини в порожнині та придатків. Первинний метод тріажу.
Біопсія ендометрія
Офісна пайпель-біопсія або аспіраційна біопсія. При недостатньому матеріалі — гістероскопія/кюретаж. ПАП-тест не є надійним скринінгом для раку ендометрія.
Гістероскопія
Особливо при підозрі на фокальне ураження — поліп, локальна пухлина, неоднорідний ендометрій. Дозволяє прицільну біопсію.
Що має бути в патоморфологічному висновку
Обов'язкові елементи
  • Гістологічний тип і grade
  • Наявність і вираженість LVSI
  • Глибина міометріальної інвазії
  • Інвазія строми шийки
  • Ураження серози, придатків, піхви, параметріїв
  • Статус лімфатичних вузлів
Молекулярні маркери
  • MMR-ІГХ (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6)
  • p53-ІГХ
  • POLE-тестування
  • ER-статус для NSMP, особливо low-grade
  • HER2 при серозній/p53abn або метастатичній хворобі

ESGO/ESTRO/ESP рекомендують молекулярну класифікацію для всіх типів ендометріальної карциноми, бажано вже на матеріалі біопсії або кюретажу.
Діагностика сарком: коли "міома" вже не просто міома
УЗД — червоні прапорці
Нерівні контури, некроз, виражена гетерогенність, швидке зростання після менопаузи — не поспішати з морцеляцією.
МРТ таза
Бажаний метод уточнення характеру пухлини при атипових ознаках.
КТ грудна клітка/черевна порожнина/таз
При підтвердженій або високій підозрі на саркому — для оцінки віддалених метастазів.
Біопсія та патоморфологія
Core-needle біопсія можлива у спеціалізованому центрі, але негативний результат не виключає саркому. Обов'язкові ІГХ і молекулярне підтвердження.
Хірургія раннього раку ендометрія
Мінімально інвазивний підхід
Є переважним, включно з частиною високоризикових випадків. Необхідно уникати розриву пухлини, спілінгу та морцеляції.
Збереження яєчників
Можливе лише у вузько відібраних: пременопаузальні, молодші 45 років, FIGO-2023 IA1/IA2, низький ризик. Не зберігати при синдромі Лінча або BRCA-мутаціях.
Оментектомія та парааортальна лімфаденектомія: показання
Кому показана оментектомія?
Зазвичай рекомендована при агресивних гістологічних типах раку ендометрія (серозний, світлоклітинний, карциносаркома) або за наявності підозри на метастази в сальник за даними передопераційного обстеження. Ці типи пухлин мають високий ризик оментального метастазування.
Кому показана парааортальна лімфаденектомія?
Процедура виконується у разі позитивного результату біопсії сторожових лімфатичних вузлів (Sentinel Lymph Node, SLN). Пряма парааортальна дисекція розглядається у пацієнток із високим ризиком, коли SLN-мапінг неможливий або неінформативний, а також при макроскопічному ураженні лімфатичних вузлів (видаляються ізольовано саме вони).

Сучасні рекомендації надають перевагу Sentinel Lymph Node mapping, який дозволяє індивідуалізувати об'єм лімфаденектомії та уникнути надмірної дисекції у пацієнток без метастазів.
Sentinel Lymph Node Mapping
Sentinel lymph node mapping сьогодні є центральним компонентом лімфатичного стадіювання при раку ендометрія.
Показання
Усі пацієнтки з передбачувано обмеженою маткою хворобою — рекомендація ESGO/ESTRO/ESP.
Техніка
Переважна техніка — цервікальна ін'єкція індоціаніну зеленого (ICG) з флуоресцентною навігацією.
Ультрастадіювання
Сторожові вузли мають проходити ультрастадіювання для виявлення мікрометастазів.
Ад'ювантна терапія за групами ризику
Ризик визначається за інтеграцією FIGO-2023, молекулярного класу, LVSI, ER-статусу, grade і гістотипу — відповідно до рекомендацій ESGO/ESTRO/ESP 2025.
Поширений та рецидивний рак: системна терапія
1
Перша лінія — MMRd
Інгібітори імунних контрольних точок + карбоплатин–паклітаксел з подальшою підтримувальною імунотерапією (KEYNOTE-868, RUBY).
2
Перша лінія — non-MMRd
Карбоплатин–паклітаксел; імунотерапія + ХТ або комбінації з PARP-інгібітором — залежно від доступності та профілю пухлини.
3
Друга лінія — MMRd
Монотерапія інгібітором контрольних точок.
4
Друга лінія — non-MMRd
Пембролізумаб + ленватиніб (KEYNOTE-775: покращення PFS та OS порівняно з ХТ).
Імунотерапія: роль MMR-статусу
Ключові дослідження
KEYNOTE-868: пембролізумаб + карбоплатин/паклітаксел покращував PFS як у dMMR, так і в pMMR когортах.
RUBY: достарлімаб + карбоплатин/паклітаксел з підтримувальним достарлімабом — особливо виражена користь у dMMR-пухлинах.
MMRd — це не тільки прогноз
MMRd визначає:
  • Вибір імунотерапії в першій і другій лінії
  • Необхідність скринінгу синдрому Лінча
  • Генетичне консультування родини

При циторедуктивному лікуванні III–IV стадії: систематична лімфаденектомія не рекомендована; видаляють підозрілі вузли як частину циторедуктивної процедури.
Гормонотерапія: кому і коли
Гормонотерапія має місце у low-grade, ER/PR-позитивних, повільно прогресуючих або малосимптомних пухлинах, особливо коли потрібно уникнути токсичності хіміотерапії.
Прогестини
Медроксипрогестерон або мегестрол — рекомендовані ESGO/ESTRO/ESP 2025 як основний варіант.
Інгібітори ароматази
Альтернатива прогестинам, особливо при непереносимості або протипоказаннях.
Тамоксифен
У певних схемах; протипоказаний при ER-позитивних ESS та аденосаркомах через потенційний агоністичний ефект.
Принципи лікування сарком матки

Саркоми — не "рак ендометрія з іншою назвою". Інша біологія, інші шляхи метастазування, інша роль лімфаденектомії, інша системна терапія.
Хірургія
Повне видалення інтактної матки. Рутинна систематична лімфаденектомія не рекомендована. Морцеляція при підозрі — абсолютна червона зона.
Централізація
ESGO/EURACAN/GCIG рекомендують лікування у спеціалізованих центрах, мультидисциплінарне планування та експертну патологію.
Молекулярне тестування
ІГХ і молекулярні тести — не "декор", а для уточнення діагнозу та пошуку терапевтичних мішеней (NTRK, mTOR).
Лікування лейоміосаркоми
Рання стадія (FIGO I, non-morcellated)
Стандарт після операції — спостереження. Ад'ювантна хіміотерапія не є стандартом через суперечливі дані, але може обговорюватися індивідуально. Ад'ювантна ПТ також не є стандартом.
Поширена / метастатична хвороба
Системна терапія є стандартом. Режими першої лінії:
  • Доксорубіцин-базовані комбінації
  • Доксорубіцин + трабектедин
  • Гемцитабін + доцетаксел
Подальші лінії: трабектедин, пазопаніб, гемцитабін ± дакарбазин.
Лікування ESS та інших сарком
Репродуктивний вік: fertility-sparing підхід

Головна клінічна пастка: "Вона молода — це не рак". Персистентна аномальна кровотеча при ожирінні/СПКЯ/ановуляції потребує верифікації ендометрія, а не нескінченного емпіричного призначення гормонів.
1
Критерії відбору
Ендометріоїдна карцинома G1, FIGO IA без міометріальної інвазії, без позаматкового поширення, після експертної патології та якісної візуалізації.
2
Метод лікування
Гістероскопічна резекція + прогестини перорально та/або LNG-IUD — найефективніший підхід (ESGO/ESHRE/ESGE).
3
Синдром Лінча
Обов'язково думати про Lynch/MMRd у молодих. При MMRd без MLH1-метилювання або характерному сімейному анамнезі — генетичне консультування.
Перименопауза та постменопауза: діагностичні пастки
1
Перименопауза
Аномальні кровотечі часто пояснюють гормональною нестабільністю — небезпечне, хоч і зручне пояснення. У віці 45+ будь-яка нова або рецидивна кровотеча потребує виключення ендометріальної патології. ТВУЗД менш "чорно-біле" — вирішальне значення мають структура та фокальні ураження.
2
Постменопауза
Постменопаузальна кровотеча — це не "трошки помазало". Це симптом, який вимагає діагностики. У більшості випадків причина буде доброякісною, але клінічна ціна пропуску раку висока. Частіше зустрічаються агресивні гістотипи: серозна карцинома, світлоклітинна, карциносаркома, p53abn-профіль.
Похилий і старечий вік: frailty та лікування
У старших пацієнток часто є ожиріння, серцево-судинні хвороби, діабет, хронічна ниркова хвороба, антикоагулянтна терапія, когнітивні порушення. Вік сам по собі не є протипоказанням до мінімально інвазивної гістеректомії чи системної терапії, але frailty, функціональний статус і очікувана токсичність мають бути оцінені чесно.
Якщо стандартна операція неможлива
Вагінальна гістеректомія з BSO у відібраних пацієнток або дефінітивна ПТ як лікування вибору при медичних протипоказаннях.
Low-grade без глибокої інвазії
Внутрішньоматкова image-guided брахітерапія може бути варіантом.
High-grade або глибока інвазія
Комбінація зовнішньої ПТ та брахітерапії — відповідно до рекомендацій ESGO/ESTRO/ESP.
Нагляд після лікування (Follow-up)
Рак ендометрія
Мета — вчасно виявити клінічно значущий рецидив, контролювати ускладнення, підтримувати якість життя, сексуальне здоров'я, менопаузальні симптоми та кардіометаболічні ризики. Програма follow-up персоналізована за прогнозом, молекулярною класифікацією та проведеним лікуванням.
Саркоми матки
Анамнез і фізикальний огляд кожні 3–4 місяці перші 3 роки, далі кожні 6–12 місяців. Для low-grade сарком — кожні 4–6 місяців перші 3–5 років, далі щорічно. Візуалізація індивідуалізується за ризиком. При low-grade пухлинах — довготривале спостереження через можливість пізніх рецидивів.
Клінічні "червоні прапорці"
Постменопаузальна кровотеча
Рак ендометрія, доки не доведено інше.
Швидке зростання "міоми"
Особливо в постменопаузі + некроз + нетипова васкуляризація на МРТ.
Морцеляція при підозрі
Абсолютно заборонена при підозрі на саркому — ризик дисемінації.
Молода пацієнтка з кровотечею
Не списувати лише на СПКЯ — верифікувати ендометрій.
Take-Home Messages
1
Постменопаузальна кровотеча — рак ендометрія, доки не доведено інше
2
Діагноз — гістологічний, не ультразвуковий
3
FIGO-2023 = анатомія + гістологія + LVSI + молекулярна біологія
4
POLEmut → деескалація; p53abn → агресивніший підхід
5
MMRd → синдром Лінча + імунотерапія
6
Sentinel LN mapping — сучасний стандарт стадіювання
7
Саркома — інший біологічний світ; морцеляція при підозрі заборонена
8
MDT + патологія + молекулярний профіль + ризик-група = персоналізоване лікування
Базові джерела
FIGO-2023
Оновлене стадіювання раку ендометрія з інтеграцією молекулярної класифікації.
ESGO/ESTRO/ESP 2025
Рекомендації з лікування ендометріальної карциноми, ад'ювантної терапії та молекулярного тестування.
ESGO/EURACAN/GCIG
Рекомендації з діагностики та лікування сарком матки.
NCI PDQ / SEER
Клінічні дані, епідеміологія, результати ключових досліджень (KEYNOTE-868, RUBY, KEYNOTE-775).
Лекція підготовлена на кафедрі акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету. Проф. Михайло Медведєв.